Los divertículos son una alteración anatómica que puede estar presente a nivel de cualquier tramo del tubo digestivo, siendo muy frecuente en todo el mundo occidental. En la mayoría de los casos los divertículos no provocan ninguna molestia, aunque en muchos otros puede llevar a una enfermedad diverticular o a una diverticulitis aguda. Ambas enfermedades pueden provocar un trastorno digestivo crónico muy molesto y en ocasiones invalidante.

El artículo de hoy hace referencia a los divertículos localizados a nivel del colon, dado que es su localización más frecuente.

Son muchos los factores que contribuyen a su desarrollo, como la estructura de la pared y la motilidad del colon, la dieta, la obesidad y la actividad física, así como la predisposición genética.

Vamos a analizar este tema en forma de preguntas, las que me formuláis habitualmente en la consulta, seguidas de sus respuestas.

¡Empezamos! 

¿Qué son los divertículos? ¿Por qué salen?

Los divertículos son pequeñas hernias que se pueden formar en la pared del sistema digestivo dando el aspecto de pequeñas bolsitas o sacos. Para que os lo podáis imaginar, la pared del intestino tendría el aspecto parecido al que tiene el queso de Gruyere cuando lo cortamos.

Su localización más frecuente es a nivel del colon (o intestino grueso) y de forma habitual en su región izquierda (sigma).

En la formación de los divertículos están implicados varios factores y mecanismos: Una baja ingesta de fibra alimentaria, la dismotilidad intestinal (alteraciones en las contracciones musculares), la microbiota intestinal, las alteraciones del tejido conectivo y la genética.

¿Qué enfermedades pueden provocar?

El 80% de las personas afectas de divertículos en el colon están asintomáticas, es decir, no presentan ningún síntoma o molestia. En el resto de los pacientes podrían aparecer los siguientes trastornos:

• La enfermedad diverticular: Cuando los divertículos provocan algún tipo de síntoma hablamos de enfermedad diverticular. El síntoma más habitual es el dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo que dura más de 24 horas. Este dolor suele ser secundario a los espasmos de la pared intestinal activados por los divertículos y muchas veces se confunde con el síndrome de intestino irritable
• La diverticulitis aguda (DA): Primero de todo quisiera aclarar la diferencia entre diverticulosis y diverticulitis, dado que estos conceptos generan bastante confusión entre los pacientes y a menudo se intercambian como si se tratara del mismo trastorno, cuando en realidad son procesos diferentes:

La diverticulosis hace referencia a la existencia de divertículos en el colon, es decir, relata una alteración anatómica sin más.

En cambio, el concepto de diverticulitis aguda hace referencia a la complicación de esta diverticulosis en forma de inflamación o infección

• La colitis segmentaria asociada a los divertículos (SCAD): Este término hace referencia a la inflamación crónica de la pared del colon en presencia de una enfermedad diverticular. Su causa es todavía desconocida y muchas veces se confunde con la enfermedad inflamatoria intestinal de tipo colitis ulcerosa.

¿Cómo se produce una diverticulitis aguda?

Existen varias teorías que intentan explicar por qué algunas personas con divertículos acaban desarrollando una (DA). Se plantea la hipótesis de que la diverticulitis surge de la interacción compleja de varios factores como la dieta, los factores del estilo de vida, la microbiota  intestinal y la genética, entre otros:

• Por un daño traumático: En esta teoría se piensa que las heces quedarían atrapadas en los divertículos y esto es lo que provocaría una lesión de la pared del colon, seguida de una proliferación o crecimiento de bacterias y de una acumulación de toxinas que podrían conducir a una perforación de su pared. Este mecanismo explicaría el proceso de la diverticulitis aguda en pacientes ancianos con múltiples divertículos y de gran tamaño. 
• Por un daño isquémico: Esta teoría hace referencia a la causa de la (DA) en pacientes más jóvenes con divertículos escasos donde las contracciones musculares son más frecuentes y enérgicas. Esto podría provocar un cierre o estrechez de los vasos sanguíneos del cuello del divertículo y finalmente activar una isquemia (disminución del riego sanguíneo) y a continuación, una micro perforación de la pared. 
• Por inflamación crónica:  Varios estudios han asociado la diverticulitis con un estado inflamatorio crónico, dado que muchos factores de riesgo de la (DA) también están asociados con la inflamación sistémica crónica. Por ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y una dieta occidental son factores de riesgo para otras enfermedades que se cree que son causadas por inflamación crónica, serían ejemplo las enfermedades cardiovasculares y la diabetes; estos factores de riesgo aumentan los niveles de los marcadores de inflamación.  
• Por alteración de la microbiota: El tipo de dieta y el estilo de vida podrían afectar el riesgo de (DA) a través de sus efectos sobre la microbiota intestinal y la inflamación. Existen estudios que han objetivado que la composición y la función de la microbiota intestinal es diferente entre las personas con diverticulitis y sin diverticulitis. Se ha evidenciado la existencia de una disbiosis (alteración del equilibrio de la microbiota).  Además, algunos estudios han demostrado la eficacia de los probióticos en el manejo de las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad diverticular, aunque todavía es necesaria más evidencia al respecto. También se ha podido ver que las dietas con mayor contenido de carnes, en lugar de carbohidratos, conllevan alteraciones en la microbiota y en su metabolismo. El estreñimiento puede favorecer la disbiosis y con ello una inflamación crónica. También se ha visto que hasta un 60% de pacientes con enfermedad diverticular no complicada presentan un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO). Y por último, el ejercicio físico ha demostrado ser una medida efectiva para evitar una (DA), probablemente por su efecto sobre la microbiota.

¿Qué síntomas son los más frecuentes?

Como ya hemos referido previamente, la mayoría de los pacientes con divertículos no tienen ningún síntoma. Alrededor del 25 % experimentaran algún síntoma leve y solo el 5 % del total desarrollará un episodio de diverticulitis aguda.

Los síntomas más habituales según el trastorno de base son los siguientes:

• En la enfermedad diverticular: Suele existir dolor en el abdomen de tipo calambre o espasmo, estreñimiento/diarrea, hinchazón abdominal, flatulencia, gases y en algunos casos puede aparecer un sobrecrecimiento bacteriano (SIBO). En algunas ocasiones, sobre todo en personas mayores, puede aparecer una hemorragia digestiva.
• En la diverticulitis aguda: Debemos sospechar esta complicación cuando aparece un dolor abdominal más intenso, asociado a fiebre o febrícula.
• En la colitis asociada a la diverticulosis: Los síntomas más habituales son diarrea sanguinolenta asociada a dolor abdominal.

¿Los divertículos se pueden complicar?

La respuesta es que sí, sobre todo en los pacientes que presentan o han presentado una diverticulitis aguda. Esta se podría complicar de varias formas, algunas de ellas más graves como la perforación intestinal y la peritonitis aguda. Y otras menos graves, pero no menos aparatosas, como es el caso de la formación de fístulas (trayectos que comunican dos vísceras o estructuras internas), la aparición de abscesos (colección de pus) o el desarrollo de una obstrucción intestinal.

¿Cómo se diagnostica? 

La mayoría de las veces los divertículos se diagnostican de forma casual durante la práctica de una colonoscopia por otro motivo, y esta sería la forma más directa de verlos. Otras formas de diagnóstico, no tan directas pero sí menos invasivas, son las pruebas de diagnóstico por la imagen como la tomografía computarizada abdominal (TAC), el enema de bario, o la resonancia magnética nuclear. La videocápsula también permite visualizarlos.

¿Cuál es su tratamiento? 

El tratamiento es diferente en cada situación en función de los síntomas y de las complicaciones. En la mayoría de los casos se puede resolver mediante un tratamiento farmacológico, salvo en los pocos casos en los que se debe recurrir a un tratamiento quirúrgico.

En caso de la enfermedad diverticular se suelen indicar fármacos analgésicos cuando existe dolor abdominal, así como laxantes o suplementos de fibra para mejorar la forma de evacuar.

Cuando se trata de una diverticulitis aguda, dependiendo de la gravedad, a veces es necesario un ingreso hospitalario. Los casos más leves se suelen tratar mediante antibióticos en régimen ambulatorio, es decir, sin necesidad de ingreso hospitalario.

Y, por último, en el caso de la colitis segmentaria (SCAD), además de un tratamiento antibiótico inicial, el paciente se podría beneficiar de fármacos parecidos a los que se prescriben en la enfermedad inflamatoria intestinal como son la mesalazina o los esteroides. También existe algún estudio donde parece que se ha demostrado una mejoría de esta enfermedad mediante el tratamiento con probióticos específicos.

¿Hay que seguir algún tipo de dieta especial?

No existe una dieta específica a seguir. Aunque sí que se ha evidenciado que una dieta rica en fibra, especialmente en cereales y frutas, y con menos carnes rojas, ayudaría a prevenir nuevos episodios de (DA). Aun así, debemos adaptar la dieta a cada circunstancia, como en el caso de los pacientes en los que existe un problema de hinchazón por gases y/o de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO).

¿Existe algún alimento prohibido?

Durante muchos años se desaconsejó a los pacientes con diverticulosis la ingesta de algunos alimentos como los que contienen semillas, las nueces y el maíz. Esto se basó en la hipótesis de que estas partículas podrían obstruir un divertículo y provocar una lesión. Sin embargo, hoy en día ningún estudio ha podido demostrar esta hipótesis.

¿Y en qué casos sería necesario realizar una intervención quirúrgica?

Las indicaciones para la cirugía en la enfermedad diverticular han cambiado en las últimas décadas.  En el pasado, los pacientes con episodios recurrentes de diverticulitis generalmente se sometían a cirugía electiva después de presentar un segundo episodio. En la actualidad, se recomienda evaluar los riesgos y beneficios que puede aportar una intervención quirúrgica de esta envergadura antes de tomar la decisión. Este tipo de intervenciones no están exentas de complicaciones y de mortalidad, por lo que debe valorarse cada caso de forma individual. Se recomienda tener en cuenta no sólo el número de episodios de diverticulitis aguda, sino también los factores de riesgo personales de cada paciente, la edad, las enfermedades asociadas, la gravedad de los episodios y si han presentado alguna complicación. 

¿Cómo podemos prevenir la aparición de nuevos episodios de diverticulitis aguda?

1- Dieta rica en fibra:

¿Una dieta rica en fibra es beneficiosa para prevenir una diverticulitis aguda? 

En la cultura popular siempre ha existido la teoría de que la falta de fibra dietética se asocia con un mayor riesgo de diverticulosis. Los estudios sugieren que una dieta alta en fibra (rica en frutas, verduras y cereales integrales) no siempre protege contra la aparición de divertículos, pero podría proteger de la aparición de una diverticulitias aguda, dado que evita el estreñimiento. Además, la ingesta de fibra es un factor protector para evitar el riesgo de hospitalización y disminuye el riesgo de mortalidad. También se ha demostrado que la fibra asociada al antibiótico rifaximina ayuda a disminuir los síntomas del dolor abdominal y es más eficaz para prevenir la (DA) que la fibra sola.

2- Medicamentos útiles para prevenir nuevos episodios de diverticulitis:

Laxantes: El objetivo es evitar el estreñimiento, es decir lograr unas deposiciones blandas, ligadas y sin esfuerzo evacuatorio, así conseguiremos disminuir el daño que producen las heces duras al impactarse en el interior del divertículo. Y esto se puede lograr con la ayuda de laxantes específicos bajo prescripción médica. 

Espasmolíticos: Es un tipo de fármaco analgésico específico para el dolor abdominal de tipo cólico, es decir secundario a las contracciones del colon. Al disminuir las contracciones de la capa muscular del colon se previene la lesión de tipo isquémica. 

Antibióticos específicos: Como es el caso de la Rifaximina, es un antibiótico no sistémico con una amplia acción antibacteriana que cubre múltiples organismos, incluidos grampositivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios. Casi no se absorbe, es decir, llega directamente al tracto gastrointestinal, y aunque se administre por vía oral su efecto es más de tipo local.

3- Ejercicio físico:

Se ha demostrado que la actividad física reduce el riesgo de diverticulitis hasta en un 25%.

 ¿De qué modo el ejercicio físico influye en la enfermedad diverticular?

 Varios mecanismos pueden describir esta reducción del riesgo, incluida la reducción de la presión en el interior del colon, la reducción del tiempo en evacuar, y las alteraciones neuroendocrinas.

¿Quién tiene más riesgo de sufrirlos?

Los divertículos están presentes en torno al 10% de las personas menores de 40 años y aumentan con la edad, de modo que un 70% de las personas con más de 80 años podrían padecer una diverticulosis. La prevalencia es similar, tanto en hombres como en mujeres. 

¿Qué otros factores favorecen la aparición de una diverticulitis aguda?

1. La obesidad: Un problema creciente es la obesidad y se ha demostrado que aumenta el riesgo de diverticulitis hasta en un 80% en personas con un IMC de más de 30. La causa aún no está clara, no obstante se cree que existen diferencias en la microbiota intestinal en pacientes obesos así como la existencia de un estado de inflamación crónica que aumentarían el riesgo de enfermedad diverticular.
2. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Se encontró que el uso regular de estos medicamentos (>2 veces/semana) aumenta el riesgo de un episodio inicial de (DA) en un 70 %, mientras que el uso regular de aspirina lo hace en un 25 %. Además, aumentan el riesgo de presentar una hemorragia diverticular, perforación y formación de abscesos. 
3. El tabaquismo: El tabaquismo es un factor de riesgo bien conocido para la diverticulitis, y existe una relación proporcional entre número de cigarrillos consumidos y el riesgo de una (DA).

¿Cuándo debo consultar con el médico?

• Si tienes una diverticulosis diagnosticada y aparece un dolor abdominal de tipo súbito y persistente, así como fiebre o sangrado intestinal, deberías consultar rápidamente en un servicio de urgencias. 
• Si por el contrario, todavía no estás diagnosticado/a de una enfermedad diverticular y tras la lectura de este artículo sospechas que puedas padecerlo, te recomiendo consultar con un médico especialista en Aparato Digestivo.