La intolerancia a la fructosa (IAF) es un trastorno metabólico en el cual el cuerpo no es capaz de digerir adecuadamente la fructosa, un tipo de azúcar que se encuentra sobre todo en frutas y verduras. En nuestro medio, esta intolerancia es menos frecuente que la de la lactosa, no obstante, ambas comparten un mecanismo etiológico muy similar: Forman parte de la categoría de reacción adversa a un alimento de tipo no inmunomediado, es decir, no son una alergia alimentaria y por tanto no depen del sistema inmunitario.

Pero antes de continuar deberíamos comprender primero:

¿Qué es la fructosa? 
La fructosa es un hidrato de carbono de tipo monosacárido, es decir, un tipo de azúcar simple parecido a la glucosa. Se diferencia de la sacarosa (azúcar de mesa) en que esta es un disacárido, es decir, la combinación de dos azúcares, en este caso, de una fructosa más una glucosa.

Según un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ingesta diaria promedio de fructosa en adultos en Estados Unidos es de aproximadamente 47 g al día, mientras que en Europa es de alrededor de 25 g. Este consumo ha aumentado debido a que ahora consumimos más alimentos procesados y bebidas azucaradas respecto a hace 40 años, en donde la media de consumo de fructosa en Europa se situaba en 4-5 g al día. En aproximadamente un tercio de la población, los síntomas ocurren cuando se consumen cantidades muy altas de fructosa.

Esto puede causar síntomas digestivos, muchas veces molestos, que se pueden confundir con otras enfermedades digestivas. 

En el artículo de hoy vamos a hablar de este trastorno, analizaremos sus causas, el diagnóstico y el tratamiento, entre otros temas de interés.

¿Cuál es la causa de la intolerancia a la fructosa?

La malabsorción de la fructosa es causada por un déficit o sobrecarga de su transportador intestinal específico denominado GLUT5, una proteína que está presente en el borde en cepillo de las células intestinales (enterocitos). Su acción consiste en introducir la fructosa desde la luz del intestino delgado al interior de sus células. Al no poder ser absorbida, la fructosa llega de forma íntegra al colon y es cuando aparecen los síntomas digestivos. 

¿Sabías que en las personas que presentan una intolerancia a la fructosa, la fructosa se comporta como un prebiótico?
La fructosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al intestino grueso en altas concentraciones, donde el microbioma la metaboliza en hidrógeno, metano, dióxido de carbono y ácidos grasos de cadena corta. 

¿Qué tipos de intolerancia a la fructosa existen?

Existen dos tipos fundamentales de malabsorción e intolerancia a la fructosa:

• Malabsorción primaria: es una deficiencia de la enzima transportadora mediada genéticamente y desarrollada a lo largo de la vida.
• Malabsorción secundaria: no está codificada genéticamente. Aparece como consecuencia de una enfermedad intestinal que daña el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma transitoria o permanente. Serían ejemplos: una enfermedad celíaca en su fase inicial (cuando todavía no se ha iniciado una dieta sin gluten) y también en caso de una gastroenteritis aguda; en ambas situaciones podría aparecer una (IAF) de forma temporal.

¡Ojo!, no debemos confundir la intolerancia a la fructosa, que no se trata de una enfermedad al uso, sino de un trastorno digestivo, con las siguientes enfermedades que sí pueden dañar a nuestro organismo. Se trata de 3 enfermedades en las que también estaría implicada la fructosa, y en las que se producen una serie de defectos en varias enzimas que afectarían al metabolismo de la fructosa, pero fuera del intestino: 

1. La fructosemia o también llamada intolerancia hereditaria, es una enfermedad muy rara (1 de cada 30.000 nacimientos) y está mediada genéticamente. No tiene relación con la intolerancia a la fructosa, ya que no se produce por una malabsorción de ésta, sino por una incapacidad del hígado para su metabolización por déficit de la enzima fructosa-1,6-difosfoaldolasa o aldolasa B. Los síntomas aparecen de forma temprana en los niños recién nacidos, cuando el lactante empieza a consumir azúcar común, fructosa o sorbitol, aunque a veces puede aparecer un poco más tarde. Lo característico de esta enfermedad es el desarrollo de hipoglucemias graves (bajadas de azúcar en sangre) acompañadas de muchos síntomas, como dolor abdominal, calambres, irritabilidad, somnolencia, vómitos, falta de apetito y bajo peso. Si con el tiempo no se corrige esta patología con una dieta estricta sin fructosa, se podría desarrollar una ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y finalmente una enfermedad hepática y renal graves.
2. La fructosuria benigna o esencial es una enfermedad aún más rara (1 de cada 120.000 nacimientos) y se produce por la deficiencia de una enzima hepática llamada fructoquinasa, que actúa en la metabolización de la fructosa. En estos pacientes la fructosa se mantiene muy elevada en la sangre hasta que se elimina finalmente por la orina, donde alcanza grandes concentraciones. Afortunadamente es asintomática y no produce hipoglucemias ni daño hepático ni renal, por lo que no suele precisar dieta estricta como la fructosuria.
3. La deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa que transforma la glucosa a partir de todos los sustratos neoglucogénicos, lactato, glicerol y alanina y también la fructosa de la dieta, se caracteriza por presentar acidosis láctica, hipoglicemia, disnea, taquicardia, apnea, irritabilidad, letargia, coma, convulsiones. El tratamiento consiste en prevenir las hipoglicemias y la neoglucogénesis, evitando el ayuno prolongado y proporcionando una dieta fraccionada.

¿Cómo puedo saber si tengo intolerancia a la fructosa? ¿Qué síntomas provoca?

La (IAF) aparece cuando existe una malabsorción de fructosa. Algunos pacientes pueden presentar malabsorción de fructosa sin tener síntomas por lo que no serían intolerantes.

En el caso de una (IAF) los síntomas más habituales son:

• Diarrea
• Dolor abdominal
• Hinchazón y distensión abdominal
• Flatulencia

¿Cómo se diagnostica la intolerancia a la fructosa?

Antes de seguir, quisiera aclarar a qué profesional compete el diagnóstico de la intolerancia a la fructosa: Es muy importante que el diagnóstico de este trastorno digestivo lo realice un médico, ya sea de medicina general o especialista en Aparato Digestivo (o Digestología) y no otros profesionales sanitarios. Es el experto en el tema el que podrá guiaros y daros un diagnóstico de certeza, dado que como ya habéis visto, la (IAF) se puede confundir con otras enfermedades digestivas más graves o incluso algunos pacientes pueden padecer dos trastornos a la vez y uno de ellos podría quedar infradiagnosticado.

Debemos sospechar este diagnóstico cuando existen síntomas compatibles (ver apartado de síntomas) tras la ingesta de alimentos con fructosa.

Sin embargo, la prueba más utilizada es la del test del hidrógeno en el aliento que se realiza mediante la ingesta de 25 o 50 g de fructosa. Es una prueba no invasiva, en donde se recoge el aire exhalado por el paciente en unos tubos o bolsas para determinar la cantidad de hidrógeno y metano presentes en el aliento.

¡Muy importante! He de aclararos que la intolerancia a la fructosa, al igual que el estudio de otras intolerancias alimentarias, no se diagnostica por ninguna prueba sanguínea realizada libremente en farmacias o en laboratorios de análisis, dado que no disponen de evidencia científica y pueden confundir tanto a pacientes como a médicos.

¿Con qué otras enfermedades se puede confundir?

Las enfermedades con las que de forma más habitual se puede confundir la intolerancia a la fructosa, de aquí la importancia de que sea un médico el que alcance el diagnóstico como hemos referido antes, son entre otras:

• El síndrome del intestino irritable: Es el trastorno con el que más se suele confundir. Además, existen estudios que muestran que en este tipo de pacientes las ingestas más bajas de fructosa, de tan sólo 3 g, ya podrían activar los síntomas.
• Enfermedad celíaca 
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Pancreatitis crónica 
• Con otros tipos de intolerancias digestivas

¿Tiene tratamiento la intolerancia a la fructosa?

El tratamiento de la intolerancia a la fructosa no se trata con medicamentos, sino con la exclusión de la dieta de los alimentos que contengan fructosa, sobre todo la encontramos en muchas frutas, verduras y en algunas comidas procesadas. Es importante leer el etiquetado de los alimentos envasados, así como algunos medicamentos, que también podrían contener fructosa.

Algunas frutas y verduras tienen poca cantidad de fructosa y podrían ser bien toleradas por algunas personas: Por ejemplo, una manzana de tamaño medio contiene unos 9 g de fructosa. Hay que recordar que en la prueba que utilizamos para el diagnóstico de (IAF) se utilizan grandes cantidades de fructosa (de 25-50g), que sería el equivalente a tomarnos hasta 4 manzanas enteras.

Es importante tener en cuenta que la fructosa se encuentra en muchos alimentos y puede ser difícil de evitar completamente. Sin embargo, podríamos limitar el consumo de los que tienen un contenido más alto de este azúcar y optar por otros con menos cantidad de fructosa, como es el caso de las frutas rojas, los cítricos y las frutas menos maduras.

De todos modos, siempre aconsejo a mis pacientes que no se obsesionen con el cálculo de los gramos de fructosa ni que realicen una exclusión completa de todos los alimentos. Les recomiendo que prueben la tolerancia con cantidades más bajas e ir comprobando que alimentos les sientan mejor. Como siempre digo: «lo importante está en la variedad, en la flexibilidad y no en la exclusión rigurosa». Si algún día nos hemos pasado con la dosis de fructosa, lo único que puede nos puede suceder es que tengamos más gases de lo normal o más hinchazón abdominal, pero es importante que sepáis que el intestino no se daña por el exceso de fructosa y que puede absorber el resto de nutrientes de forma normal.

¿Qué alimentos tienen un contenido más alto en fructosa? 

• Los siguientes alimentos contendrían un porcentaje de fructosa moderado: remolacha, tomate, maíz y cebollas

¿Qué tipo de frutas y verduras se aconseja tomar en la intolerancia a la fructosa?

Las siguientes frutas y verduras contienen un porcentaje más bajo de fructosa por lo que pueden ser mejor toleradas por los pacientes:

FRUTAS: Uvas, fresas, frambuesas, plátano común, kiwi, mandarina, naranja, pomelo, lima, limón, melón, mora, piña, granada, papaya

VERDURAS: Acelgas, espinacas, coliflor, brócoli y col kale, apio, berenjena, calabacín, calabaza, champiñones, chirivía, chile verde, endivia, maíz dulce, judía verde, lechuga, rábano, nabo, pepinillos, pepino, pimientos, brotes de soja, zanahoria, algas (nori).

Quisiera aclarar el papel de los dietistas y nutricionistas en la intolerancia a la fructosa. Tal y como he comentado previamente, el diagnóstico de este trastorno es competencia del médico, así como dar las recomendaciones básicas a seguir tras el diagnóstico. No obstante, corresponde a dietistas y nutricionistas el realizar una intervención dietética definitiva, así como el asesorar sobre los menús y comidas que pueden favorecer a cada paciente en concreto.

¿Si soy intolerante a la fructosa puedo tomar azúcar de mesa? 

El azúcar de mesa, denominado sacarosa, como ya hemos explicado se trata de un disacárido que contiene glucosa y fructosa. Muchos intolerantes a la fructosa me preguntáis si debéis eliminar también el azúcar de mesa de vuestra dieta: La buena noticia es que podéis tomar azúcar sin problema, dado que la glucosa se absorbe a través de un segundo transportador intestinal (el Glut-2) que también es aprovechado por la fructosa del azúcar de mesa cuando la glucosa se encuentra presente.

En conclusión, la intolerancia y la malabsorción a la fructosa son trastornos metabólicos que impiden que el cuerpo digiera y absorba adecuadamente la fructosa. Estos trastornos pueden causar una serie de síntomas molestos que se pueden confundir con otras enfermedades digestivas por lo que es importante establecer un diagnóstico adecuado, siempre por el médico y con el apoyo de otros profesionales sanitarios (dietética y nutrición) que se encargarán de la elaboración de un plan de dieta que tenga en cuenta la eliminación de alimentos que contengan fructosa.